Die Operation - Implantationsebene
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Wohin wird das Brustimplantat gelegt?
Unter oder auf den Brustmuskel? -
Was sind die jeweiligen Vor- und Nachteile?
Brustimplantate können
- auf dem Brustmuskel (epipectoral, subglandulär) oder
- teilweise unter dem Brustmuskel (partiell retropectoral, Dual Plane Technik 1,2,3 nach Tebbetts)
- komplett unter dem Brustmuskel (submuskulär) platziert werden.
Die operativ präparierte Tasche, in die das Brustkissen einzuführen ist, wird als Implantatloge bezeichnet.
Implantatloge auf dem Brustmuskel, epipectoral
- subglandulär -
oder teilweise unter dem Brustmuskel, partiell retropectoral
(Graphik 5: Implantatloge auf dem Brustmuskel, epipectoral - subglandulär)
(Graphik 6: Implantatloge teilweise unter dem Brustmuskel, partiell
retropectoral)
Sowohl die Lage auf dem Brustmuskel wie auch teilweise unter dem Brustmuskel hat im Einzelfall spezielle Vor- oder Nachteile. Die Lage komplett unter dem Muskel wird aus vielerlei Gründen, insbesondere der chirurgischen Aggressivität, in unserer Klinik prinzipiell nicht praktiziert. Der Entscheid, welche Implantationsebene gewählt wird, hängt sowohl von der Dicke und Konsistenz des Brust- und Weichteilgewebes, von der Brustform und Brustgröße, von der Präferenz des Operateurs sowie vieler anderer Faktoren ab. Ein wichtiges Entscheidungskriterium, ob die Implantatplatzierung teilweise unter oder auf dem Muskel zu bevorzugen ist, ist der Gewebekneiftest ("pinch test") am oberen Brustpol bei stehender Patientin. Ist die Schichtstärke deutlich mehr als 2 bis 3 cm, so ist die Lage auf dem Muskel möglich und grundsätzlich zu bevorzugen.
Bei sehr schlanken Patientinnen mit kleiner Brust und dünnem Weichteilgewebe ist in der Regel die Implantatloge unter dem Muskel zu bevorzugen, da die Muskelschicht über dem oberen Implantatpol eine bessere Weichteilabdeckung gewährt und somit das Brustkissen weniger sicht- und tastbar ist.
Aspekte der Mammographie, das heißt der bildgebenden röntgenologischen Überwachbarkeit bei Brustimplantatträgerinnen, sollten nie zu Gunsten einer ausschließlichen ästhetischen Sichtweise außer Acht gelassen werden. Silikongefüllte Brustimplantate, egal ob auf, oder unter dem Brustmuskel platziert, können zur "Ausblendung" von Drüsenpartien führen, somit die Erkennbarkeit bösartiger Strukturen in der Brust erschweren. Die Anwendung moderner Mammographietechniken (z.B. Eklund-Positionierung) ermöglicht jedoch auch bei Implantatträgerinnen eine adäquate Diagnostik. Eine Lage teilweise unter dem Muskel mit Erhalt der Verschiebeschicht zwischen Brustmuskulatur und Drüsenkörper soll jedoch die Mammographie erleichtern. Gynäkologische Abtastung, Brustultraschall und Kernspintomograpie/MTR werden durch Brustkissen in ihrer diagnostischen Wertigkeit nicht negativ beeinflusst.
Wesentlich in der Operationstechnik der Implantatloge unter dem Brustmuskel ist, dass der fächerförmige Muskel in seinen unteren Partien am Ursprung abgelöst und durchtrennt wird. Funktionell werden dadurch etwa 30 % des Muskels geopfert. Damit kann zum einen mehr Platz für das Einführen des Implantates gewonnen werden, zum andern kann der Muskelzug, der sonst das Brustkissen nach oben Richtung Schlüsselbein ziehen würde, weitestgehend verhindert werden. So bleiben bei sportlicher Aktivität sowie beim Anspannen der Brustmuskeln die Implantate horizontal mehr oder minder an ihrem Platz und ohne die sonst störende Implantatbewegung nach oben Richtung Schulter zu zeigen. Das Abweichen der Kissen nach außen und die sichtbare Deformierung der Implantate beim Anspannen der Muskeln bleibt jedoch erhalten und kann im Einzelfall sehr störend sichtbar werden!
Zu beachtende Nachteile der Kissenlage unter dem Muskel sind:
- Operation anfänglich und im weiteren Verlauf schmerzhafter
- häufiger Unbehagen, Muskelkontraktionen , Reibegefühl auf dem Brustkorb
- sichtbare Implantatdeformierung/Quetschung beim Anspannen der Brustmuskeln
- sichtbare Seitwärtsbewegung der Implantate beim Anspannen der Brustmuskeln
- beim Sport unnatürliches Aussehen und Bewegen der Brustkissen möglich
- im Verlauf der Zeit Implantatlateralisation/Decolletéverbreiterung möglich
Die Ablösung von etwa 30 % Anteil des großen Brustmuskels
bleibt bei den allermeisten Frauen ohne signifikante Funktionsbeeinträchtigung
der Schulterarmmuskulatur und wird in der Regel toleriert. Der Rest
des großen Brustmuskels wie auch der kleine Brustmuskel, der
in der Tiefe unter dem Implantat liegt, kann den Funktionsausfall
weitgehend kompensieren.
Defizite sind beim Tennis, Brustschwimmen, Liegestützen und
bei allen Kraftsportarten, für die die Brustmuskeln nötig
sind, deutlich bemerkbar. Bei Leistungssportlerinnen und Bodybuilderinnen
ist die Lage unter dem Brustmuskel nicht zu empfehlen.
Zu beachtende Nachteile der Kissenlage auf dem Muskel sind:
- schlechtere Implantatabdeckung am oberen Brustkissenbereich
- höheres Risiko der sicht- und tastbaren oberen Implantatränder
- höheres Risiko eines unnatürlichen Aussehens der Brust bei sehr schlanken Frauen durch sichtbare Implantatränder
- fraglich behauptetes höheres Risiko der Kapselfibrose
- Tendenz des Durchhängens der Implantate, insbesondere bei größeren Brustkissen, im Verlauf der Zeit deutlicher als bei Lage unter dem Muskel
- Beeinträchtigung der Mammographie
Aufgrund der heute zur Verfügung stehenden endoskopisch assistierten Techniken kann die Operation der Brustvergrößerung ohne wesentlichen Blutverlust durchgeführt werden. Durch die direkte Einsicht in das Operationsgebiet (Endoskopie) und die Präparation unter Sicht können alle Blutgefässe sorgfältig koaguliert werden, die Muskelfasern des Brustmuskels im unteren Bereich werden mittels eines elektrischen Messers sorgfältig ohne Gewebeschädigung und Zerreißungen abgetrennt.
Das früher oft und heute alternativ gerne praktizierte Verfahren stumpf und ohne Sicht über die Achselhöhle eine Implantatloge zu präparieren ("blunt and bloody dissection"), hat nicht selten zu schmerzhaften Gewebszerreißungen und Einblutungen geführt. Als Ursache einer Kapselfibrose wird neben genetischen Faktoren und chronischen Entzündungen auch ein Bluterguss in der Implantatloge diskutiert.
Ein übersichtliches, bluttrockenes und endoskopisch assistiertes gewebeschonendes Operieren gilt als "state of the art" und wird in der ästhetischen Brustchirurgie unserer Klinik konsequent umgesetzt!
